Aanmelden - Prozwolle

Gebruik dit formulier om uw kind aan te melden voor onze praktijk.

Gegevens van uw kind

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

BSN

Gegevens over de school

Naam school

Groep of klas

Adres van de school

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straatnaam

Plaats

Naam leerkracht / mentor

Emailadres leerkracht / mentor

Naam intern begeleider

Emailadres intern begeleider

Groepsverloop

Gegevens van de ouder(s) en/of verzorger(s)

De gegevens van de eerste ouder of verzorger gebruiken wij voor alle communicatie.

Burgerlijke staat ouders

Is er sprake van een samengesteld gezin?

Wie heeft het ouderlijk gezag over het kind?

Broertjes & zusjes

Ouder of verzorger 1

Voornaam

Achternaam

Relatie met het kind

Anders namelijk

Is gezaghebbend

Verwerking gegevens

Ouder / verzorger geeft toestemming voor het onderzoek bij Bunait en is akkoord met verwerking onderzoeksgegevens en verslaglegging.

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

Wilt u nog een ouder of verzorger opgeven?

Ouder of verzorger 2

Voornaam

Achternaam

Relatie met het kind

Anders namelijk

Is gezaghebbend

Nee

Verwerking gegevens

Ouder / verzorger geeft toestemming voor het onderzoek bij Bunait en is akkoord met verwerking onderzoeksgegevens en verslaglegging.

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

Wilt u nog een ouder of verzorger opgeven?

Ouder of verzorger 3

Voornaam

Achternaam

Relatie met het kind

Anders namelijk

Is gezaghebbend

Nee

Verwerking gegevens

Ouder / verzorger geeft toestemming voor het onderzoek bij Bunait en is akkoord met verwerking onderzoeksgegevens en verslaglegging.

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

Wilt u nog een ouder of verzorger opgeven?

Ouder of verzorger 4

Voornaam

Achternaam

Relatie met het kind

Anders namelijk

Is gezaghebbend

Nee

Verwerking gegevens

Ouder / verzorger geeft toestemming voor het onderzoek bij Bunait en is akkoord met verwerking onderzoeksgegevens en verslaglegging.

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

Gegevens over uw verwijzing

Wie is de huisarts?

Naam huisartsenpraktijk

Akkoord delen gegevens met huisarts

Ik ga er mee akkoord dat gegevens van deze aanmelding worden gedeeld met de huistarts.

Wie is de verwijzer

Andere verwijzer, namelijk:

Naam verwijzer SWT

Emailadres verwijzer SWT

Upload de PDF van uw verwijzing

Kies een bestand

Wat is de reden van uw aanmelding?

Welke invloed hebben deze zorgen op u en uw gezin en op de schoolsituatie van uw kind?

Komen er in de familie erfelijke aandoeningen voor, waarvan u denkt dat ze te maken kunnen hebben met de zorgen om uw kind?

Welke invloed hebben de zorgen om uw kind op de opvoeding? Te denken valt o.a. aan hoeveelheid corrigeren van het kind, onderlinge afstemming van ouders, regels handhaven, samen bezigheden hebben, feestjes e.d.

Wilt u nog iets met ons delen?