Aanmelden

Gebruik dit formulier om uw kind aan te melden voor onze praktijk.

Gegevens van uw kind

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

BSN

Gegevens over de school

Naam school

Groep of klas

Adres van de school

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Naam leerkracht / mentor

Emailadres leerkracht / mentor

Groepsverloop

Gegevens over uw verwijzing

Wie is de huisarts?

Naam huisartsenpraktijk

Akkoord delen gegevens met huisarts

Ik ga er mee akkoord dat gegevens van deze aanmelding worden gedeeld met de huistarts.

Wie is de verwijzer

Andere verwijzer, namelijk:

Naam verwijzer SWT

Emailadres verwijzer SWT

Upload de PDF van uw verwijzing

Kies een bestand

Wat is de reden van uw aanmelding?

Welke invloed hebben deze zorgen op u en uw gezin en op de schoolsituatie van uw kind?

Komen er in de familie erfelijke aandoeningen voor, waarvan u denkt dat ze te maken kunnen hebben met de zorgen om uw kind?

Welke invloed hebben de zorgen om uw kind op de opvoeding? Te denken valt o.a. aan hoeveelheid corrigeren van het kind, onderlinge afstemming van ouders, regels handhaven, samen bezigheden hebben, feestjes e.d.

Wilt u nog iets met ons delen?

Gegevens van uw kind

Gegevens over de school

Gegevens van de ouder(s) en/of verzorger(s)

Gegevens over uw verwijzing