Voorbeeld verwijsbrief huisarts

Vanaf januari 2018 moet in de verwijsbrief van de huisarts de volgende gegevens staan.

Huisartsen kunnen altijd in overleg met ons een profiel kiezen. Ook ouders kunnen onze praktijk bellen voor overleg over de juiste verwijzing.

Aan:

PRO, leren & gedrag
t.a.v. mw. drs. G.J. Meijer – den Bakker
Stokmeesterslaan 3
8014 GM Zwolle

Huisartsgegevens:
AGB-code huisarts:
Praktijknaam:
Naam huisarts:
Praktijkadres:

Verwijsdatum:

Patiëntgegevens:
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
BSN:

Verwijzing voor:

Profiel 1:

Begeleiden en vergroten van ontwikkelingskansen van een jeugdige in een problematische situatie waarbij gezinscommunicatie en / of opvoedproblemen een rol spelen.

of

Profiel 2:

Begeleiding en behandeling van een jeugdige met ontwikkelings-en gedragsproblematiek in interactie met 1 of meerdere van de 3 milieus (school, thuis, vrije tijd).

of

Profiel 4:

Behandelen en vergroten van ontwikkelingskansen van de jeugdige met ontwikkelings- en gedrags- en/of psychiatrische problemen door kind-factoren.

 

Reden van verwijzing:

 

Toelichting:

 

Consultvraag:

 

Handtekening: